Articulación temporomandibular (ATM): problemas articulares y cirugía

ATM, trastornos temporomandibulares y dolor muscular

ATM significa articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés). Los trastornos temporomandibulares (TTM; TMD en inglés) incluyen problemas de las articulaciones, los músculos de la masticación y ciertos dolores de cabeza relacionados.

El dolor de origen muscular, incluido el dolor miofascial, es frecuente. Los problemas dentales, los dolores de cabeza, el dolor de los nervios y las afecciones del oído también pueden causar dolor cerca de la mandíbula. Una evaluación presencial ayuda a distinguir las causas; puede haber más de una.

Esta guía se centra en problemas dentro de la articulación, como el desplazamiento del disco, la inflamación y la limitación del movimiento. La cirugía de la articulación no trata el dolor miofascial en sí. Si tiene dolor articular y muscular, los síntomas musculares pueden necesitar tratamiento aparte después de la cirugía.

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Síntomas frecuentes de la ATM

Chasquidos, crujidos o roce

Un chasquido repetido suele reflejar un disco desplazado que vuelve a su posición al abrir la boca. Puede indicar un cambio en el funcionamiento de la articulación, incluso sin dolor. Un chasquido por sí solo no demuestra daño ni significa que necesita cirugía. Se deben evaluar el dolor, el bloqueo, la apertura limitada o los cambios en la mordida.

Dolor

Puede sentirse delante del oído o al masticar, abrir la boca o hablar. Puede venir de la articulación, de los músculos cercanos o de ambos.

Movimiento limitado o bloqueo

La mandíbula puede sentirse rígida, trabarse o no abrir tanto como antes. Avísenos si afecta la alimentación o el habla, o si cambia su mordida. Si queda trabada con la boca abierta o no puede abrir lo suficiente para beber, busque atención pronta.

La articulación temporomandibular (ATM)

Tiene una ATM delante de cada oído. El extremo redondeado de la mandíbula, llamado cóndilo, se mueve contra el cráneo. Entre ambos hay una pequeña almohadilla de tejido llamada disco.

¿Por qué se desplaza el disco?

El disco tiene inserciones a su alrededor, incluidos los tejidos que están detrás, llamados tejidos retrodiscales. Si estas inserciones se estiran o se dañan, el disco puede salir de su posición habitual. También pueden influir las fuerzas musculares, la forma de la articulación y las lesiones.

El tejido detrás del disco ofrece resistencia limitada al estiramiento. El desplazamiento puede tener varios factores contribuyentes.

Si el disco vuelve a cubrir el cóndilo al abrir, puede producir un chasquido. Si permanece desplazado, la apertura puede limitarse. Que un chasquido desaparezca no demuestra por sí solo que la articulación haya mejorado o empeorado.

Cuando el disco se desplaza, la articulación puede perder parte de su amortiguación y distribución normal de la presión. Otros tejidos soportan más carga. Si también se desgastan las superficies protectoras, una artritis avanzada puede producir contacto de hueso con hueso.

¿Y los músculos?

Piense en levantar pesas con los bíceps. Los sensores de los músculos y tendones informan al sistema nervioso mientras levanta. Los husos musculares detectan el estiramiento; los órganos tendinosos de Golgi detectan la tensión. Ayudan a controlar el movimiento, pero no son un interruptor automático que evite el uso excesivo.

El pterigoideo lateral ayuda a mover la mandíbula y tiene relativamente pocos husos musculares, los sensores del estiramiento, en comparación con los principales músculos que cierran la boca.

Lecturas: información sensorial muscular; husos del pterigoideo lateral humano; comparación entre músculos; mecánica de las inserciones (estudio porcino); tejido retrodiscal (estudio porcino); anatomía humana y desplazamiento del disco.

¿Por qué un problema mandibular puede sentirse en el oído?

La ATM está justo delante del oído. Una pequeña banda de tejido, el ligamento discomaleolar o de Pinto, conecta la región de la articulación con el martillo, uno de los pequeños huesos del oído medio. Pasa por una abertura estrecha del cráneo llamada fisura petrotimpánica.

Esta conexión se desarrolla antes del nacimiento. Los estudios anatómicos la describen como un remanente de una conexión temprana entre los músculos mandibulares en desarrollo y el oído medio. Esto explica la conexión anatómica, pero no explica por sí solo los síntomas de una persona.

Los problemas mandibulares pueden contribuir a los zumbidos (tinnitus o acúfenos). La tracción del ligamento es una explicación propuesta, pero los estudios no coinciden sobre cuánto mueve los huesos del oído. Un disco desplazado no significa automáticamente que el ligamento cause pérdida auditiva.

No espere que la cirugía de la ATM mejore los zumbidos o la audición. Los zumbidos pueden persistir y la audición puede permanecer igual o empeorar. Puede haber cambios auditivos temporales después de la cirugía; la pérdida auditiva es una complicación menos frecuente.

Si tiene zumbidos o inquietudes sobre su audición, consulte a un especialista en oído, nariz y garganta (otorrinolaringólogo) y hágase una prueba auditiva (audiograma). La pérdida repentina de audición requiere atención médica inmediata.

Referencias: anatomía del ligamento; desarrollo; estudio de tracción; resultados distintos; NIDCD: tinnitus; riesgos auditivos tras artroscopia; pérdida auditiva repentina.

¿Qué muestran las imágenes?

En la consulta revisaremos cuánto abre la boca, dónde duele y cómo encajan los dientes. Preguntaremos por bloqueos, tratamientos anteriores y cambios en su mordida.

Según los hallazgos clínicos, solemos evaluar la articulación con resonancia magnética (RM; MRI en inglés), tomografía de haz cónico (CBCT), tomografía computarizada médica (TC) o una combinación.

La CBCT y la TC médica muestran el hueso en tres dimensiones. Pueden mostrar cambios en la forma y la superficie, como erosiones o espolones óseos. El aplanamiento también puede reflejar remodelación; un hallazgo aislado no cuenta toda la historia.

La resonancia muestra el disco y otros tejidos blandos. Un espacio que parece estrecho en la CBCT no muestra por sí solo dónde está el disco ni demuestra que falte. Podemos necesitar una resonancia si la posición del disco o la inflamación cambiarían el plan.

Interpretamos las imágenes junto con sus síntomas. Las imágenes y los registros dentales anteriores pueden ayudar a identificar cambios.

¿Qué puede ayudar?

El tratamiento depende de si los síntomas vienen de la articulación, los músculos o ambos. Los alimentos más blandos durante una crisis, reducir el hábito de apretar los dientes, la fisioterapia, los medicamentos o un aparato adecuado pueden ayudar, incluso cuando hay un problema estructural dentro de la articulación. El Dr. Yim trabaja con los profesionales de dolor orofacial de Rutgers y los dentistas que remiten pacientes para el cuidado sin cirugía, incluidas férulas nocturnas o aparatos de reposicionamiento anterior cuando corresponda. Consulte la guía de cuidado conservador y a quién acudir para cada parte del tratamiento.

La toxina botulínica (Botox) puede considerarse en pacientes seleccionados con dolor muscular persistente. La evidencia sobre el alivio del dolor por TTM es variable, y este uso no está aprobado específicamente para esa indicación. No devuelve un disco desplazado a su posición.

Si los síntomas vienen de un problema estructural tratable dentro de la articulación, la cirugía puede ayudar. La decisión depende de la evaluación, las imágenes, la respuesta al cuidado conservador y los beneficios y riesgos. El dolor muscular puede necesitar tratamiento aparte antes o después de operar.

¿En qué consiste la artroscopia?

Una pequeña cámara entra en la articulación por una abertura cerca del oído. Permite ver el interior y, según el procedimiento, lavar la articulación o tratar tejido inflamado y adherencias. La artrocentesis es un lavado mediante agujas, sin el mismo trabajo guiado por cámara.

¿Y las inyecciones regenerativas?

El Dr. Yim puede añadir una inyección regenerativa durante la cirugía mínimamente invasiva para apoyar la cicatrización. El producto depende de su plan. Estas inyecciones no garantizan que vuelva a crecer el disco o el cartílago.

Antes de la cirugía hablaremos del producto previsto, sus posibles beneficios, riesgos y alternativas.

¿Es lo mismo que volver a colocar el disco?

No. El reposicionamiento del disco, o discopexia, es un paso aparte para pacientes seleccionados. El cirujano mueve el disco y lo fija con suturas u otro método. No toda artroscopia incluye este paso; la técnica depende de la articulación y la operación prevista.

¿Puede ayudar a preservar la articulación?

En pacientes seleccionados, la artroscopia puede tratar la inflamación y el movimiento limitado. Puede considerarse reposicionar el disco para restaurar su relación con el cóndilo y mejorar cómo soporta la carga. Preservar la función es un objetivo, pero no se ha establecido que operar prevenga daño futuro en una articulación que solo hace clic y no duele.

¿Hay una edad límite para la artroscopia?

No hay una edad única que determine si es adecuada. Importan el estado de la articulación, los síntomas, los tratamientos previos y la operación que se considera. El daño más avanzado puede necesitar otro enfoque.

¿Y la cirugía abierta o el reemplazo articular?

Son opciones para ciertos problemas estructurales, como daño grave o fusión de la articulación. Cambian la articulación permanentemente y requieren una conversación aparte sobre beneficios, alternativas y riesgos.

¿Cuánto dura la recuperación?

Después de algunas artroscopias, se puede volver a la escuela o a un trabajo de escritorio en varios días a una semana. La hinchazón, el dolor y la rigidez pueden durar más. La fijación del disco, otros procedimientos simultáneos y las exigencias de su trabajo pueden cambiar el plazo.

Le daremos instrucciones sobre alimentos, medicamentos, actividad y movimiento mandibular para su operación. Los ejercicios después de un lavado pueden ser distintos de los ejercicios después de reparar el disco; siga su propio plan.

¿Cuáles son los riesgos?

Dependen del procedimiento. Incluyen sangrado, infección, lesión de nervios, cambios en la mordida, rigidez y dolor persistente o recurrente. También pueden afectarse las estructuras del oído. Algunas personas necesitan más tratamiento.

¿Necesitaré ortodoncia o cirugía de los maxilares?

El Dr. Yim recomienda ortodoncia como parte del plan para la mayoría de sus pacientes de artroscopia de la ATM. Su mordida y el estado articular determinan si es adecuada para usted. El ortodoncista ayuda a manejar la alineación dental y la mordida después de operar. El Dr. Yim coordinará el plan y los tiempos con su ortodoncista, idealmente antes de la operación. La ortodoncia trata la alineación y la mordida; no garantiza aliviar el dolor articular.

La cirugía correctiva cambia la posición de los maxilares. La cirugía articular trata un problema dentro de la articulación. Sus objetivos son distintos. La cirugía de los maxilares puede mejorar, no cambiar o empeorar los síntomas de la ATM; no garantiza aliviar el dolor articular.

¿Extraer las muelas del juicio resolverá esto?

Un problema de una muela del juicio y uno de la ATM pueden coexistir. Extraer un diente puede aliviar el dolor de ese diente, pero no debe esperarse que corrija un disco desplazado. Evaluamos las razones de cada tratamiento por separado, aunque puedan realizarse con la misma anestesia.

Si la mandíbula queda trabada con la boca abierta o de repente no puede abrir lo suficiente para beber, busque atención pronta. Si tiene dificultad para respirar o tragar, o hinchazón que aumenta rápidamente, busque atención de emergencia.

Para una explicación completa de la anatomía, vea “The Yoint” en el canal de YouTube del Dr. Andy Lane (en inglés).